DECLARACIÓN JURADA
QUIEN SUSCRIBE: (NOMBRE DEL DECLARANTE), dominicano,
mayor de edad, (ESTADO CIVIL), (OCUPACIÓN), titular
de la cédula de Identidad y Electoral No. 031-0000000-1.
Con residencia permanente en la calle______, No.______, Sector___________ de esta ciudad de Santiago de los Caballeros, República
Dominicana, por medio del presente acto, JURO SOLEMNEMENTE, libre, consciente y
de manera voluntaria, lo siguiente: a)
Que mis ingresos mensuales por concepto
de mi profesión ascienden a la suma de ______________________.
La presente declaración jurada es realizada en presencia
de (NOMBRE DEL TESTIGO) dominicano, mayor de edad, soltero, empleado privado, titular de la cédula de Identidad
y Electoral No. 031-000000-3 y con residencia permanente en la calle ______ número__________,
del __________ de ésta ciudad de Santiago de los Caballeros, República
Dominicana., en calidad de testigo, con todas las consecuencias
legales y de derecho que pudieran derivarse de la misma, y manifestó
expresamente que conozco las responsabilidades de orden civil y penal que la
misma implica en caso de falsedad, sin reservas ni limitaciones.
Hecha y firmada en tres (3) originales de un mismo tenor
y efecto, en la ciudad de Santiago de los Caballeros, Municipio y Provincia de
Santiago, República Dominicana, a los ________ días del mes de _______ del
año ______(201-).
__________________________________
(NOMBRE DEL DECLARANTE)
Declarante
______________________________________
(NOMBRE DEL TESTIGO)
Testigo
YO, (NOMBRE DEL NOTARIO), Notario
Público de los del Número para el Municipio de Santiago, Miembro del Ilustre
Colegio de Notarios de la República Dominicana, Colegiatura No. ____, CERTIFICO Y DOY FE: Que las firmas que
aparecen al final del acto que antecede fueron puestas libre y voluntariamente
en mi presencia por los señores (NOMBRE DEL DECLARANTE) y (NOMBRE DEL TESTIGO), cuyas generales
y calidades constan más arriba, personas de mi conocimiento y quienes me
declaran ser esas las formas como acostumbran firmar todos los actos públicos y
privados.
En la ciudad de
Santiago de los Caballeros, Municipio y Provincia de Santiago, República
Dominicana, a los _________ días del mes de ______del año ________(201-).
LIC.
Notario Público
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