PODER
ESPECIAL-
QUIEN SUSCRIBE: (PADRE,MADRE O TUTOR), quien es dominicano, mayor de edad, soltero, empleado privado,
titular de la cédula de identidad y electoral No. 031-000000-0, domiciliado y
residente en la Calle _______, Casa No.____, sector_____________, de esta ciudad de _______________, en mi correspondiente calidad de (PADRE,MADRE O TUTOR) del menor (NOMBRE DEL MENOR), quien es dominicano, nacido el dia _________ mes _________ año ________, estudiante,
domiciliado y residente en esta Ciudad de ____________, Pasaporte
No. _____________, doy mi consentimiento y autorización expresa para que mi hijo antes menciono pueda viajar,
acompañado de su (MADRE,PADRE U OTRA PERSONA) la señora (NOMBRE DE LA PERSONA CON QUIEN VIAJARA EL MENOR), titular de
la cédula de identidad y electoral No.032-0000000-0, el dia_____ de mes_______ del año _______ desde el Aeropuerto (NOMBRE DEL AEROPUERTO). con destino a (PAIS DONDE VIAJARA). Hago constar que si fuera necesario, esta
autorización o poder se extiende a cualquier otra fecha, aerolínea o para
cualquier otro lugar a los cuales haya sido postergado o adelantado dicho vuelo
por las razones que fueran de lugar y para que pueda transitar libremente
dentro del territorio norteamericano.
Hecho y firmado en dos originales de un mismo tenor y efecto. En la ciudad
de _________________, a los ________ días del
mes de _________ del año dos mil _______(201_).
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PADRE,MADRE O TUTOR
Declarante
“Yo, LIC. (NOMBRE DEL NOTARIO), Notario Público de los del Número para el Municipio de ______________, Miembro Activo del Ilustre Colegio de Notarios
de la República Dominicana, matriculado en el Colegio Dominicano de Notarios
bajo el No. ______, con estudio profesional abierto en la Calle _________, No.__________, sector _________, ciudad___________, CERTIFICO
Y DOY FE, que la firma que antecede en el presente acto fue puestas libre y
voluntariamente en mi presencia por el señor (NOMBRE DEL TUTOR), cuyas generales y calidades constan en el mismo, quien
me ha declarado que es la firma que acostumbra a estampar en todos los actos de
sus vidas jurídicas, personas a quienes doy fe de conocer y certifico. ciudad ___________, R.D., dia_____ de mes_________, año__________.
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